He estado en el terreno de la medicina de urgencia por más de 30 años. En 1994 inventé un sistema de imágenes para enseñar el proceso de intubación, el cual consiste en insertar tubos de respiración. Esto me llevó a realizar una investigación sobre este procedimiento y, posteriormente, a impartir cursos a médicos de todo el mundo en las últimas dos décadas.
A finales de marzo, cuando los enfermos con Covid-19 comenzaron abrumar los hospitales en Nueva York, me ofrecí voluntariamente a pasar 10 días en Bellevue, ayudando en uno de los tantos hospitales donde ejercí. Durante esos días me di cuenta que no estábamos detectando la neumonía mortal que causa el virus con suficiente tiempo, y que podríamos estar haciendo más para mantener a los pacientes fuera de los respiradores, y vivos.
En el largo viaje hacia Nueva York desde mi casa en New Hampshire, llamé a mi amigo Nick Caputo, un médico de emergencias que trabaja en el Bronx y que ya estaba en medio de todo. Quería saber a qué me enfrentaba, cómo mantenerme a salvo y escuchar sus ideas sobre el manejo de esta enfermedad. “No se parece a nada que haya visto antes”, me explicó.
Él estaba en lo correcto. La neumonía causada por el coronavirus ha tenido un impacto sorprendente en el sistema hospitalario de la ciudad. Normalmente, una ER tiene una mezcla de pacientes con afecciones que van desde graves, como ataques cardíacos, derrames cerebrales y lesiones traumáticas, hasta no mortales, como laceraciones menores, intoxicación, lesiones ortopédicas y dolores de cabeza por migraña.
Sin embargo, durante mi estancia en Bellevue, casi todos los pacientes con ER tenían neumonía por Covid. Dentro de la primera hora de mi primer turno inserté tubos de respiración a dos pacientes.
Incluso los pacientes que no presentaban problemas respiratorios tenían neumonía por Covid. Un paciente al que le tomamos una radiografía porque nos preocupaba que tuviera un pulmón colapsado, en realidad tenía neumonía por Covid. Otros pacientes a los que les realizamos tomografías computarizadas porque se habían lesionado en caídas, casualmente también les encontramos neumonía por Covid. Se descubrió que los pacientes de edad avanzada que se habían desmayado por razones desconocidas y varios pacientes diabéticos, también lo tenían.
Y esto es lo que realmente nos sorprendió: estos pacientes no reportaron ninguna complicación para respirar, a pesar de que sus radiografías de tórax mostraron neumonía difusa y su carga oxígeno estaba por debajo de lo normal. ¿Cómo podía ser esto?
Recién estamos comenzando a reconocer que la neumonía por Covid inicialmente causa una forma de privación de oxígeno que llamamos “hipoxia silenciosa”; silenciosa por su naturaleza insidiosa y difícil de detectar.
La neumonía es una infección en los pulmones en la cual los alvéolos se llenan de líquido o pus. Normalmente, los pacientes desarrollan molestias en el pecho, dolor al respirar y otros problemas respiratorios. Pero cuando la neumonía por Covid ataca por primera vez, los pacientes no sienten dificultad para respirar, incluso cuando sus niveles de oxígeno disminuyen. Y cuando lo hacen, tienen niveles de oxígeno peligrosamente bajos y neumonía de moderada a severa (como se ve en las radiografías de tórax). La saturación normal de oxígeno para la mayoría de las personas al nivel del mar es del 94 al 100 por ciento; pero los pacientes con neumonía por Covid que vi tenían saturaciones de oxígeno del 50 por ciento.
Para mi sorpresa, la mayoría de los pacientes que atendí me dijeron que habían tenido fiebre, tos, malestar estomacal y fatiga durante al menos una semana. Claramente, su neumonía había estado sucediendo durante días, pero cuando sintieron que ya tenían que ir al hospital, era porque ya habían alcanzado un estado crítico.
En los departamentos de emergencia insertamos tubos de respiración a pacientes críticos por una variedad de razones. Sin embargo, en mis 30 años de práctica la mayoría de los pacientes que requerían intubación de emergencia estaban en un estado de shock, o tenían un estado mental alterado por los graves problemas para respirar. Los pacientes que requerían intubación por hipoxia aguda a menudo estaban inconscientes o utilizaban todos sus músculos para poder respirar. Sin embargo, los casos de neumonía Covid son muy diferentes.
La gran mayoría de los pacientes con neumonía por Covid que conocí tenían saturaciones de oxígeno notablemente bajas en el triaje, pero podían estar usando sus teléfonos celulares mientras los atendíamos. Aunque respiraban rápido, tenían una angustia mínima, a pesar de los niveles peligrosamente bajos de oxígeno y la terrible neumonía que aparecía en las radiografías del tórax.
Recién estamos empezando a comprnder por qué esto es así. El coronavirus ataca las células pulmonares que producen surfactante. Esta sustancia ayuda a que los alvéolos de los pulmones permanezcan abiertos entre respiraciones y es fundamental para la función pulmonar normal. Cuando comienza la inflamación de la neumonía por Covid, hace que los sacos de aire colapsen y los niveles de oxígeno disminuyan. Sin embargo, los pulmones permanecen inicialmente “estables”, sin estar rígidos o pesados por líquido. Esto significa que los pacientes aún pueden expulsar dióxido de carbono, y sin una acumulación de dióxido de carbono, los pacientes no sienten falta de aliento.
Los pacientes compensan el bajo oxígeno en la sangre al respirar más rápido y más profundo, y esto sucede sin que se den cuenta. Esta hipoxia silenciosa, y la respuesta fisiológica del paciente a ella, causa aún más inflamación y más bolsas de aire que colapsan, y la neumonía empeora hasta que los niveles de oxígeno caen en picado. En efecto, los pacientes se lesionan los pulmones al respirar más y más fuerte. El veinte por ciento de los pacientes con neumonía por Covid pasan después a una segunda y más mortal fase de lesión pulmonar. Se acumula líquido y los pulmones se vuelven rígidos, el dióxido de carbono aumenta y los pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria aguda.
Cuando los pacientes tengan problemas notables para respirar y se presenten en el hospital con niveles de oxígeno peligrosamente bajos, muchos necesitarán un respirador.
La hipoxia silenciosa que progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria explica aquellos casos de pacientes con Covid-19 que murieron repentinamente a pesar de no haber presentado grandes dificultades para respirar en los días anteriores. (Parece que la mayoría de los pacientes con Covid-19 experimentan síntomas relativamente leves y superan la enfermedad en una o dos semanas sin tratamiento).
Una razón importante por la cual esta pandemia está agotando nuestro sistema de salud es por la gravedad alarmante de la lesión pulmonar que tienen los pacientes cuando llegan a las salas de emergencia. Covid-19 mata abrumadoramente a través de los pulmones. Y debido a que muchos pacientes no van al hospital hasta que su neumonía ya esté bien avanzada, muchos terminan con ventiladores, lo que causa escasez de máquinas. Y una vez ventilados, muchos mueren.
Evitar el uso de un ventilador es una gran victoria tanto para el paciente como para el sistema de atención médica. Los pacientes ventilados requieren múltiples sedantes para no romper el respiradero o quitar accidentalmente sus tubos de respiración; necesitan líneas intravenosas y arteriales. Además de un tubo en la tráquea, tienen tubos en el estómago y la vejiga. Se requieren equipos de personas para mover a cada paciente, volviéndolos boca abajo y luego de espaldas, dos veces al día para mejorar la función pulmonar.
Hay una manera en la que podríamos identificar a más pacientes que tienen neumonía por Covid antes de tiempo y tratarlos de manera más efectiva, y que además no requeriría esperar una prueba de coronavirus en un hospital o consultorio médico. Requiere la detección temprana de la hipoxia silenciosa a través de un dispositivo médico común que se puede comprar sin receta en la mayoría de las farmacias: un oxímetro de pulso.
Este instrumento no es más complicado de usar que un termómetro. Estos pequeños dispositivos se encienden con un botón y se colocan al alcance de la mano. En unos segundos, se muestran dos números: saturación de oxígeno y pulso. Los oxímetros de pulso son extremadamente confiables para detectar problemas de oxigenación y frecuencias cardíacas elevadas.
Los oxímetros de pulso salvaron la vida de dos médicos de urgencias que conozco, alertándolos desde el principio sobre la necesidad de tratamiento. Cuando notaron que sus niveles de oxígeno disminuían, ambos fueron al hospital y se recuperaron (aunque uno esperó más tiempo y requirió más tratamiento). La detección de la hipoxia, el tratamiento temprano y el monitoreo cercano aparentemente también funcionaron para Boris Johnson, el primer ministro británico.
El examen generalizado de oximetría de pulso para la neumonía por Covid, ya sea porque las personas lo realicen ellas mismas o vayan a clínicas o consultorios médicos, podría proporcionar un sistema de alerta temprana para los tipos de problemas respiratorios asociados con la neumonía por Covid.
Todos los pacientes que dieron positivo al coronavirus deben someterse a un control de oximetría de pulso durante dos semanas, período durante el cual se desarrolla típicamente la neumonía por Covid. Todas las personas con tos, fatiga y fiebre también deben someterse a un monitoreo de oxímetro de pulso, incluso si no se han realizado pruebas de detección de virus, o incluso si su prueba de hisopo fue negativa, porque esas pruebas son solo un 70 por ciento precisas. La gran mayoría de los estadounidenses que han estado expuestos al virus no lo saben.
También se pueden hacer otras cosas para evitar recurrir inmediatamente a la intubación o a un ventilador. Las maniobras de posicionamiento del paciente (hacer que los pacientes se acuesten boca abajo y de costado) abren los pulmones inferiores y posteriores más afectados en la neumonía por Covid. La oxigenación y el posicionamiento ayudaron a los pacientes a respirar más fácilmente y, en muchos casos, parecieron prevenir la progresión de la enfermedad. En un estudio preliminar esta estrategia ayudó a evitar que tres de cada cuatro pacientes con neumonía por Covid avanzada necesitaran un ventilador en las primeras 24 horas.
Hasta la fecha, Covid-19 ha matado a más de 40,600 personas en todo el país, y más de 10,000 solo en el estado de Nueva York. Los oxímetros no son 100 por ciento precisos, y no son una panacea. Habrá muertes y malos resultados que no se puedan prevenir. Aún no entendemos del todo por qué ciertos pacientes se enferman tanto, o por qué algunos desarrollan insuficiencia multiorgánica.
Pero lo podemos hacer mejor. En este momento, muchas salas de emergencia están siendo aplastadas por esta enfermedad. Debemos dirigir los recursos para identificar y tratar la fase inicial de la neumonía por Covid antes mediante la detección de hipoxia silenciosa.
Es hora de adelantarse a este virus en lugar de perseguirlo.
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